실손보험과 국민건강보험, 산재보험은 중복 보장이 가능할까? 보장 범위 정확히 알기!

실손보험은 누구나 하나씩 가지고 있는 보편적인 보험이라고 할 수 있습니다. 하지만 실손보험과 동시에 국민건강보험이나 산재보험도 하나씩 가지고 계실 텐데요. 여기서 실손보험과 건강보험 및 산재보험이 중복해서 보장을 받을 수 있는지 궁금해질 수 있습니다.

 

건강보험과 산재보험, 그리고 실손보험의 보장범위를 이해하여야 중복 보장 여부를 정확하게 이해할 수 있을 텐데요. 본 포스팅에서는 각 보험별 보장범위를 정리하여 중복 보장에 대한 이해를 높여드리기 위해 작성되었습니다.

 

산재보험

산재보험은 산업재해가 발생될 경우 최우선으로 치료비 등을 보장하는 사회보험을 말합니다. 모든 근로자는 산재보험에 가입하는 것을 원칙으로 하며, 보험료는 사업주가 전액 부담합니다. 

 

급여 종류는 요양급여, 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 상병보상연금, 장례비, 직업재활급여 등이 있습니다. 산재발생 시 근로자의 산재 신청은 "회사의 산재보험에 가입유무와 관계없이, 재해자의 과실 여부와 관계없이, 사업주의 날인이 없어도, 일용직 및 계약직(아르바이트) 등의 고용형태에 관계없이 적용받을 수 있습니다.

 

 

건강보험

국민건강보험은 급여항목 중심으로 의료비를 집중보장하는 사회보험을 뜻합니다. 의료비는 급여 항목과 비급여 항목으로 구분할 수 있으며, 비급여 항목은 건강보험에서 보장하지 않습니다.

 

 

급여항목은 건강보험법에 따라 공단이 의료비를 지원하고 일부 의료비는 본인부담금으로 지불합니다. 즉, 건강보험의 본인부담금은 일부 또는 전액 적용된다는 것을 의미합니다. 건강보험의 본인부담은 ▲ 급여 중 일부부담, ▲ 급여 중 전액부담, ▲ 비급여 전액부담으로 나눌 수 있습니다.

 

 

 

실손의료보험

실손보험은 국민건강보험에서 부담하지 않는 비급여 항목과 급여항목 중 본인부담분을 보장하는 보험입니다. 즉, 피보험자가 질병 및 상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 본인이 실제로 부담한 의료비를 보상하는 상품을 말합니다.

 

 

국민건강보험의 의료비 보장은 급여부문에서 공단부담금만 보장합니다. 따라서, 급여부문의 본인부담금과 비급여 부문은 보장하지 않습니다. 실손보험은 건강보험에서 보장하지 않는 급여 부문의 본인부담금과 비급여부문의 치료비를 보장하게 됩니다. 

 

국민건강보험과 실손보험 차이

구분	국민건강보험	실손보험
보험성격	국가가 법에 의해 시행하는 사회보험	개인이 개별적으로 보험사에 가입하여 보장받는 보험
가입	강제적, 의무적	자율적
보험요율	소득, 재산 규모 등에 따라 보험료 부과 (25년 소득비 7.09%, 근로자 50% 부담)	보장범위, 질병위험 정도, 계약내용에 따라 보험료 차등
보장	급여진료비 중 공단 부담금 (전국민 균등 보장)	급여진료 중 본인부담금 + 비급여 진료비 합계액 보장 (10% 또는 20% 본인부담금 제외)

 

 

손해보험 이득금지 원칙

건강보험과 실손보험, 그리고 산재보험의 중복 보장 여부를 이해하기 위해서는 먼저 손해보험 이득금지 원칙을 알아야 합니다. 손해보험은 손해의 보상을 목적으로 하고 있어 피보험자는 손해보험에 의해 본인이 입은 손해를 보상받되, 손해 이상의 것을 받아서는 안된다고 명시되어 있습니다.

 

이득금지의 원칙은 손해보험의 원칙으로 손해의 보전을 목적으로 하기 때문에 피보험자는 손해보험에 의해서 받은 실제 손해만큼만 보상을 받아야 하며, 손해액 이상을 보상받아서는 안된다는 것을 의미합니다. 만약 보험 가입자가 보험사고로 이득을 얻을 수 있다면 보험으로 인한 이득을 위해 고의적인 사고가 유발될 수 있기에 금지하고 있습니다.

 

실손의료보험의 경우에도 이득금지 원칙이 적용되기 때문에 실손보험을 중복으로 가입하더라도 중복보상은 불가하며, 두 개의 실손보험으로 비례분담하도록 되어 있습니다. 따라서 실손보험을 중복가입하는 경우 보험료만 추가로 부담하고 보상은 동일하기에 불필요한 보험가입을 한 것이라고 볼 수 있다는 것입니다.

 

 

 

 

중복보장 가능 보험과 불가능 보험

앞서 정리해본 손해보험 이득금지 원칙으로 인하여 원칙적으로는 중복보장이 불가능합니다. 건강보험과 산재보험은 실손보험과 중복보장이 되지 않지만, 예외적으로 자동차 보험과 정액 건강보험은 중복보장을 받을 수 있습니다. 각 보험별 가능 또는 불가능 사유 및 중복 보장에 대한 내용을 정리해 보도록 하겠습니다.

 

실손보험과 국민건강보험의 중복보장

결론부터 말씀드리면 국민건강보험과 실손보험은 중복 보장이 불가합니다. 건강보험과 실손보험의 상품구조는 중복보장이 될 수 없도록 설계되어 있기 때문에 그 어떤 경우에도 중복보상은 불가능합니다. 

 

즉, 실손보험과 건강보험은 의료비 보장영역에서 차이가 있습니다. 건강보험은 급여부문에서 환자의 본인부담금과 비급여부문은 보장하지 않는 반면, 실손보험은 건강보험에서 보장하지 않는 급여부문의 본인부담금과 비급여부문의 치료비를 중점으로 보장합니다. 

 

 

실손보험과 산재보험의 중복보장

실손보험과 산재보험 역시 중복으로 보장이 불가합니다. 업무 중 재해가 발생된다면 치료비는 산재보험으로 처리하여야 합니다. 산재보험 적용은 급여항목에 해당되며, 산재보험에서 보장받지 못하는 비급여 항목은 실손보험으로 처리하는 것이 가능합니다.

 

해당 내용은 위 건강보험과 실손보험의 관계와 유사하다고 보는 것이 바람직합니다. 따라서 산재가 발생하는 경우 실손보험이나 건강보험으로 처리하기 보다는 산재보험으로 처리 후 본인 부담금의 의료비를 실손보험을 통해 처리하는 것이 좋습니다.

 

자동차 보험과 실손보험의 중복보장

산재와 건강보험은 실손보험과 중복보장이 불가하다고 정리해 드렸습니다. 반면에 자동차보험의 경우에는 일부 중복 보장이 가능합니다. 자동차 사고를 당해서 상대방의 자동차보험으로 치료비를 보상받았으나, 내가 가진 실손의료보험을 통해 추가로 보상을 받을 수 있습니다.

 

 

1세대 실손의료보험 가입자인 경우에는 상해 의료비 특약에 가입되어 있는지 확인하고 상해 의료비 특약에 가입되어 있다면 치료비 전액을 보상받았어도 교통사고 치료비의 50%를 중복으로 보상받을 수 있습니다. 유일하게 상해 의료비 특약만 중복보상이 가능하기 때문에 자동차 보험으로 치료비 전액을 보상받았어도 치료비의 50%를 중복으로 보상받을 수 있습니다.

 

2세대 실손의료보험은 치료비 중 본인 과실에 대한 부분의 40%를 보상받을 수 있습니다. 상대방 과실 100%의 교통사고가 발생하여 상대방 자동차 보험으로 치료비 전액을 보상받았다면 실손보험으로 보상받을 수 없으며, 교통사고로 나의 과실이 발생한 경우라면 내 과실로 지불한 금액의 40%를 실손보험으로 보상받을 수 있다는 것을 의미합니다.

구분	1세대	2세대	3세대	4세대
판매시기	2009년 9월 이전	2009.10 ~ 2017.3월	2017.4 ~ 2021.6월	2021.7월 이후
상품특징	보험사별 상품 상이 자기부담금 없음	표준약관 도입 상품 표준화	기본형, 특약도수, 비급여주사 비급여MRI의 특약담보 도입	기본형(급여), 특약비급여 +3대 비급여, 할인할증제
자기부담금	손해보험사 없음 생명보험사 20%	10% ~ 20%	급여는 10%~20% 비급여 20%, 특약 30%	급여 20% 비급여 특약 30%
갱신주기	1~5년	1~3년	1년	1년

 

 

정액 건강보험과 실손보험 중복보장

정액 건강보험과 실손보험은 중복보장이 가능합니다. 생명보험사에서 판매하는 정액 건강보험은 특정대상, 특정질병을 중점적으로 보장하는 보장성 보험으로 암보험, 어린이보험, 유병자보험, LTC보험, 치아보험, 종합건강보험 등이 있습니다. 

 

이 보험의 특징은 치료비 보장과 질병 발생시 생활비 보장을 목적으로 하기 때문에 1억 보장 등 정액으로 보험금을 보장하고 있어 실비 중심 치료비를 보장하는 실손보험과 상품구조상 차이를 보입니다. 따라서 정액 건강보험과 실손보험은 중복보장이 적용되지 않습니다.

 

마치며

지금까지 많은 분들이 가지고 계실 만한 보험인 실손보험과 그 외 보험들의 중복보장 여부를 확인해 보았습니다. 정리해 보면 건강보험과 산재보험은 실손보험과 중복 보장을 받을 수 없으나, 자동차 보험과 정액 건강보험의 경우에는 실손보험과 중복으로 보장받을 수 있습니다. 위 내용을 정확히 인지하시고 중복 신청여부를 진행해 보시기 바랍니다.

 

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